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1. 서론

최근 여러 유형의 다수사상자 발생 사고가 발생하여 다수의 인명 피해와 재산 손실이 발생하였고 그로 인한 사회적 무기력을 불러와 사회경제적 손실이 초래되고 있다. 경주 마우나리조트 붕괴, 장성 요양병원 화재, 인천공항 고속도로 다중충돌 교통사고, 고양 시외버스종합터미널 화재, 광교 환풍구 붕괴, 의정부 생활형아파트 화재, 강화 캠핑장 화재, 용인 남사건설 교량 붕괴 등의 사고가 잇따라 발생하였으며 세월호 사고는 아직도 수습 과정에 있다. 보건복지부는 의료서비스의 지원 관점에서 다수사상자 발생 사고(Mass Casuality Incident)와 재난(Disaster)을 유사한 개념으로 보고 있다. 재난을 의학적 측면에서 정의하면 보유한 의료 자원에 비하여 많은 환자가 발생하는 것으로 보고 있다. 즉 다수사상자 발생 사고를 재난 상황이 발생함에 따라 동시에 많은 수의 환자가 발생하는 상황으로 정의하고 있다(KMHW, 2012).

재난사고에 따른 응급의료 대응체계는 다양한 기관이 참여하는 협업 구조로 운영되고 있다. 먼저 다수사상자 사고가 발생하게 되면 119상황실에 접수되고 중앙응급의료센터의 재난응급상황실에 통보된다. 현장의 초기 조치는 소방 구급대에서 담당하여 응급조치가 이루어지고 이후에는 관할 보건소와 신속대응반이 가동되어 현장응급의료소가 운영되며 이 때 본격적인 중증도 분류와 경환진료가 이루어지게 된다. 권역 응급의료센터는 재난의료지원팀을 현지에 파견하고 중증도 분류, 현장응급처치, 물품장비관리, 통신 및 지원 등의 기능을 수행하게 된다. 이 단계에서 전문 인력에 의한 중환진료가 시행되게 된다. 현장에서의 초기 조치가 이루어진 다음에는 소방, 병원, 사설구급대 등에 의해 부상자 처치에 적절한 병원으로 분산 이송이 이루어지게 된다(GFDH Response Plan, 2014).

이러한 현장조치 절차가 체계적으로 실행되어야 인명피해의 최소화가 가능하다. 그러나 최근 우리나라에서 경험한 다수사상자 발생 사고의 대응 사례를 살펴보면 이러한 대응시스템이 현장에서 제대로 작동하지 않고 있는 것으로 분석되고 있다. 여러 경험적 연구에서 재난사고가 발생한 경우에 체계적인 응급의료 대응활동이 이루어지지 않으면 인명피해가 커질 수 있다고 보고 있다(Frykberg and Tepas, 1988; Aylwin et al., 2006; Kennedy et al., 1996).

Rehn et al. (2010)에 따르면 다수인명피해 발생 사고의 병원 전단계 처치는 중증도 분류(Triage), 응급처치(Treatment),그리고 적정한 병원시설로의 이송(Transport)으로 구분된다. 다수인명피해 발생 사고는 병원시스템에 큰 부하를 주고 심각한 부상자의 대량 유입을 수용하기 위해 외부의 자원이 필요하거나 병원 간 자원 이동을 필요로 하게 된다(Hammond, 2005). 따라서 다수인명피해 발생 사고의 대응은 정상적인 상황에서 중증환자 등에게 의료 지원을 제공하는 방식과는 많은 차이가 나타나게 된다. 그 이유는 다수인명피해 발생 사고의 대응은 개별 부상자 처치보다 가능한 많은 생명을 구하는데 그 중점이 있기 때문이다(Lenworth, 2013). Frykberg(2003)는 다수인명피해 사고의 속성 상 심각하게 부상당한 환자가 극심하고 부상 상태도 다양한 것으로 파악하고 있다. 이러한 위급한 상황에 효율적으로 대처하기 위해서는 환자 중심의 응급처치 방식에서 인명을 최대한 구하는 목표 지향의 효과중심적 모델로의 전환이 필요하다고 보고 있다(Kennedy et al., 1996). 따라서 재난사고로 인해 다수의 사상자가 발생한 경우 사고 초기의 제한된 의료 자원을 활용하여 인명피해를 최소화 하기 위해서는 체계적인 중증도 분류, 응급처치 및 병원이송이 매우 중요하다.

본 연구는 다수사상자 발생 사고에 따른 병원 전단계 대응활동을 분석하는 데 있다. 연구 목적은 3가지로 구분된다. 먼저, 사고 후 사상자에 대한 중증도 분류가 체계적으로 이루어졌는지를 파악하는 데 있다. 다음으로, 전문 보건의료 인력에 의한 부상자 응급처치활동에 대해 분석하고자 한다. 마지막으로, 중증도 분류와 응급처치를 마친 부상자의 병원별 이송활동에 대해 분석하고자 한다. 이를 통해 우리나라 재난응급의료 대응체계의 문제점을 분석하고 개선 방안을 고찰하여 향후 체계적인 대응을 위한 정책 방향을 제시하고자 한다.

2. 다수사상자 발생사고 시 응급의료대응

다수사상사가 발생하는 대형사고는 현장대응 응급의료 자원의 수요가 공급을 초과하는 상황에 직면하게 된다. 따라서 인명피해를 최소화 하기 위해서는 부상자 중증도 분류, 응급처치 그리고 적절한 처치가 가능하고 근거리에 위치한 병원으로의 이송활동이 체계적으로 이루어져야 한다.

우리나라는 다수사상자 발생 사고에 대비하고 체계적인 현장 응급처치를 위해 재난 및 안전관리 기본법과 관련 하위 법령에서 현장응급의료소 운영을 규정하고 있다. 재난사고가 발생한 경우 의료지원 활동은 재난 및 안전관리 기본법에서 긴급구조기관의 현장지휘 임무의 하나로 사상자의 응급처치 및 의료기관으로의 이송을 규정하고 있다. 또 하위 법령인 긴급구조대응활동 및 현장지휘에 관한 규칙에서는 현장응급의료소 설치 운영에 대하여 규정하고 있으며 응급의료에 관한 법률에서도 재해 등으로 환자가 여러 명 발생한 경우에 응급의료 지원에 대하여 규정하고 있다. 현장응급의료소는 재난사고현장의 현장지휘를 총괄하는 임시 대응 조직인 긴급구조통제단의 하부 구조로 운영된다(KMGL, 2016). 재난사고가 발생한 경우 현장지휘와 응급의료소 운영 체계는 Fig. 1과 같다.

Fig. 1

Incident Command System and EMS Organization Chart

현장 응급의료소 운영은 지역 긴급구조통제단장의 지휘를 받아 관할 보건소장이 관장하는 것으로 규정되어 있다. 운영시기는 긴급구조통제단이 가동되는 시점이고 운영 규모는 사상자의 수에 따라 신축적으로 운영되어 축소 또는 확대된다. 사고관리시스템(Incident Command System)에 따라 조직되는 긴급구조통제단 조직의 현장대응부의 하부 조직으로 운영된다. 운영 조직이 최대로 확장되는 경우 중증도 분류반, 응급처치반, 이송반, 의료자원지원반 및 임시영안소로 구성된다.세월호 사고 이후에는 권역 응급의료센터의 기능을 보강하여 재난의료지원팀(Disaster Medical Assistance Team)을 운영하고 있다. 재난의료지원팀은 보통 8명의 전문 인력으로 구성되며 의사, 간호사, 응급구조사 및 행정 인력으로 포함된다. 재난사고 응급의료대응체계는 Fig. 2와 같다.

Fig. 2

Disaster EMS Response System

다수사상자가 발생한 재난사고에서 사상자 상태 분류 즉 중증도 분류를 통해 우선 순위를 구분하고 수준에 따른 적정한 응급처치를 제공하는 것이 매우 중요하다. Iserson and Moskop(2007)에 따르면 중증도 분류는 전쟁터에서 유래된 개념으로 프랑스어로 분류(to sort)의 뜻을 내포하고 있다. 중증도 분류는 다수사상자 발생 사고를 효율적으로 관리하는 데 하나의 중요한 요인이며 부상자의 의학적 상태에 따라 응급처치의 우선 순위를 정하는 과정으로 보고 있다. 그는 중증도 분류와 체계를 유형에 따라 ED(Emergency Department) 분류, Inpatient(Intensive Care Unit) Triage, Incident(multicasualty) Triage, Military(battlefield) Triage, and Disaster(mass casualty) Triage로 구분하고 있다.

Jenkins et al. (2008)은 다수사상자 발생 사고에서 중증도분류는 상태가 심한 부상자에게 직접적인 응급처치를 제공하기 보다 긴급한 도움으로 생존가능성이 있는 부상자들에게 적절한 처치를 수행하기 위한 것으로 보고 있다. 그는 대표적인 중증도 분류를 START(Simple Treatment and Rapid Transport), JumpSTART, Care Flight Triage, Triage Sieve, Sacco Triage Method, Secondary Assessment of Victim Endpoint(SAVE), and Pediatric Triage Tape로 분류하고 있다.

중증도 분류는 부상자의 처치에 적정한 병원으로 이송했느냐를 기준으로 미흡한 중증도 분류(Undertriage)와 과도한 중증도 분류(Overtriage)로 구분된다. 미흡한 중증도 분류는 부상자가 처치시설이 있는 병원으로 보내지지 않고 잘못된 진단으로 부상 처치에 필요한 시설이 준비되지 않은 병원으로 보내지는 것을 말한다. 과도한 중증도 분류는 심하게 다친 부상자들이 가야 할 의료시설로 경증환자가 보내지는 것을 말한다(Cooper and Yarbrough, 1995). Frykberg and Tepas(1988)은 대량사상자 발생 시 과도한 중증도 분류는 소생 가능한 인명의 손실과 연계되는 것으로 분석하고 있다. 이는 중증도 분류의 필요성과 중요성을 강조하고 있는 것이다.

Aylwin et al. (2006)은 2005년 7월 영국에서 발생한 폭탄테러로 775명의 부상자가 발생하여 50여명이 사망하고 50여명의 중상자가 발생한 사고를 연구하였다. 분석 결과, 부상자들은 병원의 인접성, 수용능력, 응급처치능력을 기준으로 수개의 병원에 분산된 것으로 나타났다. 이 연구에서 적정한 병원시설로 부상자를 빠르게 이송하는 것이 다수사상자 발생사고의 성공적인 관리를 위해 중요한 요소로 규정하였다. Einav et al. (2004)에 따르면, 사고현장으로부터 근거리에 있는 병원으로 다수의 부상자들이 이송되고 있는 것으로 분석하고 있다. 이로 인해 심각한 부상자는 사고현장에서 최소한의 처치를 받고 인근의 병원시설로 이송되게 된다고 주장하고 있다. Davis et al. (2005)은 부상자 이송에 있어 병원 거리와 수용능력을 중요한 요소로 보고 있으며 수용능력은 사용 가능한 병상 관점에서 평가되어야 하며 수용능력을 초과하는 급작스런 환자 유입이나 병원의 외과적 수술능력을 중요한 요소로 뽑고 있다.

이러한 경험적 연구들은 중증도 분류를 통해 경환자와 중환자를 구분함으로써 우선 순위에 따라 부상자에 대한 응급처치를 시행하고 부상자 치료가 가능한 병원으로 이송함으로써 부상자들의 생존가능성을 높이는 것으로 분석하고 있다. 또한, 응급처치가 완료된 부상자에 대하여는 처치에 적정하고 근거리에 위치한 병원으로 후송하는 분산이송의 중요성을 강조하고 있다. 특정 병원으로의 부상자 가 집중하게 되면 해당 의료시설의 수용능력을 초과하게 되므로 적절한 의료서비스를 제공할 수 없는 상황에 놓이게 될 수 있기 때문이다.

3. 연구대상과 방법

본 연구는 2014년과 2015년 경기도에서 발생한 대형사고 3건을 대상으로 병원 전단계 응급처치 대응활동의 적절성을 분석하고 있다. 일반적으로 재난사고가 발생하면 응급의료 대응활동이 수반된다. 이 중 경미한 사고는 소방 구급대만의 단독 활동으로 현장조치가 이루어지게 된다. 그러나 대형사고의 현장대응은 소방, 병원, 보건소 등 관련 기관의 협업 활동으로 전개된다. 따라서 병원 전단계 응급처치 대응활동의 적절성을 평가하기 위해서는 유관기관이 공조하여 대응하는 대형사고사례를 분석하는 것이 유용하다. 연구의 분석 대상인 3건의대형사고 사례의 선정은 재난 및 안전관리 기본법과 하위 법령 그리고 긴급구조대응계획의 규정에 따라 현장응급의료소가 운영된 대형사고이다.

연구 방법은 소방서 구급활동일지, 현장응급의료소 운영 보고서 등이 포함된 경기도 재난안전본부 상황보고서와 중앙응급의료센터의 상황관리 자료를 종합적으로 비교 분석하였다. 소방서 구급활동일지에는 초기의 부상자 응급처치 내역, 부상상태 및 병원이송 기록을 포함하고 있다. 응급의료소 운영 자료에는 유관기관 현장도착과 응급처치 활동 등의 정보가 수록되어 있다. 중앙응급의료센터의 상황일지에는 자체 시스템을 활용하여 파악한 현장 정보와 관할 소방서와 경기도 재난안전본부에서 제공한 현장대응 정보가 포함되어 있다.

사례 분석은 응급의료 현장대응활동을 중증도 분류, 현장응급처치, 부상자 분산이송의 3가지 단계로 구분하여 실시하였다. 각 단계별 적절성의 판단 기준은 관련 법령과 도 단위 긴급구조대응계획의 응급의료소 운영에서 정하고 있는 현장에서의 중증도 분류 여부, 보건소 신속대응반, 권역 응급의료센터의 재난의료지원팀 등 전문응급의료 인력에 의한 응급처치, 응급처치가 끝난 부상자에 대하여 근거리에 위치한 치료 적정병원으로의 이송 여부로 설정하였다. 즉 현장응급의료소의각 기능인 분류반, 응급처치반, 이송반에서 수행하여야 할 임무 또는 기능들을 기준으로 하였다. 각 단계별로 수행하여야 할 조치사항이 실행되지 않은 경우는 부적절, 조치는 취해 졌으나 부분적으로 실행된 경우 부분 적절, 기준에 따라 이행된 경우는 적절한 것으로 평가 기준을 설정하였다.

현장 응급의료소가 운영되는 경우 분류반의 기능은 사고현장에서 발생한 사상자를 검진하여 응급처치표를 작성하고 사상자의 상태에 따라 사망, 긴급, 응급 및 비응급으로 분류한다. 응급처치반의 기능은 분류반이 인계한 긴급 및 응급환자에 대한 처치를 담당한다. 이송반의 기능은 각 의료기관과 긴밀한 연락체계를 유지하고 분류반과 응급처치반이 인계한 부상자에 대해 우선 순위에 따라 특정 병원에 부상자가 집중되지 않도록 분산 이송한다(GFDH Response Plan, 2014).

4. 사례분석

4.4 사례별 상황분석 결과

고양 시외버스종합터미널 화재사고는 지하와 지상이 혼재된 대형 다중이용시설에서 발생한 것으로 터미널 내부로 진입하고 출입하는 통로가 다양한 현장 특성이 있다. 이로 인해구조대가 요구조자를 구출하여 터미널 인근에 설치된 응급의료소로 인계하는 데 많은 어려움이 발생하였다. 즉 체계적인 중증도 분류와 응급처치가 이루어지지 못한 상태에서 소방구조대원에 의해 소방 구급차로 인계되었다. 이후 소방 구급대원에 의한 간단한 응급처치 후 병원으로 후송되는 이송 중심의 대응활동이 이루어지게 되었다. 소방 구급출동대가 현장도착 후 약 2분이 경과한 시점에서 사상자 이송이 시작되었으며 재난의료지원팀이 현장에 도착한 시간대는 이미 대부분의 사상자가 이송된 상황이었다. 현장응급의료소의 경우에도 사상자가 여러 위치에서 구조되어 이송됨으로써 중증도 분류와 응급의료소의 응급처치기능이 정상적으로 이루어지기 못하였다. 또한, 현장에서 후송된 부상자들은 사고현장으로부터 근거리에 위치한 특정 병원으로 집중되는 이송활동이 나타난 것으로 분석된다.

판교 환풍구 사고는 대부분의 중상자와 사망자가 테크노밸리 유스페이스몰 지하에 있는 환풍구 바닥에 위치하고 있었다. 지하층에서 구조된 첫 사상자가 병원으로 이송된 시간은18시 32분경으로 구조 활동이 본격적으로 시작된 시간대와 비슷한 것으로 나타나 재난의료지원팀에 의한 중증도 분류와 전문 응급처치 없이 소방 구급대에 의한 초기처치와 이송이 이루어진 것으로 분석된다. 당시 재난의료지원팀은 현장에 출동하였으나 도착시간은 약 1시간이 경과한 시점으로 이미 20여명의 부상자가 이송된 상황이었다. 지하 출입구의 높이 제한으로 구급차 진입이 어려운 상황이 발생하여 지하에서 수습된 사상자는 대부분 응급의료소를 거치지 않고 병원으로 바로 이송되었다. 병원으로 후송된 사상자는 총 27명으로 8개의 병원으로 분산되었다. 사망자가 특정 병원으로 집중 이송된 것을 제외하면 특정 병원으로 부상자가 몰리는 집중현상 발생되지 않은 것으로 나타나 부분적으로 분산 이송이 이루어진 것으로 분석된다.

의정부 생활형 아파트 화재 사고는 주택가 지역에서 발생하여 응급의료 인력의 현장 접근이 용이한 상황이었다. 현장에 인접하여 현장응급의료소가 설치되었으나 설치 지연으로 인해 사고시간으로부터 약 2시간이 경과한 시점에서 운영되었다. 이 현장에서 다수의 부상자들은 중증도 분류표에 의해 분류되지 않았으나 일부 부상자는 권역 응급의료센터의 재난의료지원팀에 의한 전문 응급처치가 이루어진 후 병원으로 이송되어 부분적으로 적절한 업무가 수행된 것으로 분석된다. 권역 재난의료팀지원팀의 응급처치가 가능했던 것은 본 사고가 권역 응급의료센터의 관할 내 사고로 신속한 현장 출동이 가능하였기 때문이다. 병원 이송의 경우에는 대부분의 사상자가 이송된 5개의 병원 중 4개의 병원에서 수용능력을 초과하는 부상자 집중현상이 나타난 것으로 분석된다.

이상 3건의 다수사상자발생 사고 사례의 응급의료 대응활동을 표로 정리하면 Table 1과 같다.

Table 1

Emergency Medical Service of Prehospital by Mass Casualty Incident

5. 결론

2014년과 2015년 경기도에서 발생한 대형 사고를 대상으로 하여 다수사상자 발생에 따른 응급의료 대응체계를 분석하였다. 병원 전단계 응급의료 대응활동을 중증도 분류, 현장 응급처치 그리고 이송 단계로 구분하여 분석하였다. 먼저, 고양 시외버스종합터미널 화재 사고는 3가지 분야에서 현장 응급의료 대응활동이 체계적이지 못하였던 것으로 분석되었다. 다음으로, 판교 환풍구 붕괴사고의 경우에는 중증도 분류와 현장응급처치는 체계적이지 못하였으나 부상자가 특정 병원으로 이송되는 집중화 현상은 발생하지 않은 것으로 나타났다. 마지막으로, 의정부 생활형아파트 화재 사고는 중증도 분류와 분산이송활동은 체계적이지 못하였으나 재난의료지원팀에 의한 응급의료소가 운영되었고 일부 부상자에 대하여는 현장응급처치가 시행되었던 것으로 분석되었다.

이상 3건의 사례 분석에서 나타난 문제점은 다음과 같다. 현행법상 중중도 분류와 전문 응급처치는 보건소와 병원 전문인력에 의해 실행되도록 규정되어 있다. 그러나 보건소 신속대응반과 재난의료지원팀이 현장에 도착하는 시간은 우리나라의 교통 여건과 권역 응급의료센터의 위치를 고려할 때 중증도 분류, 응급처치 등 재난사고 초기대응에 일정 한계가 있다. 3건의 사례 분석에서 나타났듯이 보건소 신속대응반과 권역별 재난의료지원팀이 현장에 출동하였으나 출동이 지연되었거나 임무 배정 등의 이유로 매뉴얼에 규정된 기능을 제대로 수행하지 못하였다.

현행법상 재난사고가 발생한 경우 현장응급의료소의 운영책임은 관할 보건소장으로 규정되어 있다. 그러나 관할 보건소장이 전문 의료인이 아닌 일반 행정직인 경우 현장에서 의료 인력을 관리하는 데 어려움이 있다. 보건소는 소방 구급대와 같이 24시간 대기하는 조직이 아니어서 비상 상황이 발생할 경우 의료 인력을 신속하게 소집하는 데에도 취약하다. 그리고 여기에 더하여 지역 보건소의 중점 기능이 지역 주민의보건 위생 등 일상 건강관리에 중점을 두고 있어 재난사고 응급의료 기능과 이와 관련된 교육훈련은 상대적으로 미흡할 수 밖에 없는 것이 현실이다.

또한, 현장과 응급의료기관 간에 실시간 정보공유 시스템이 제대로 구축되어 있지 못하다. 즉 구급대와 현장응급의료소 그리고 병원 간에 정보통신 연계성이 미흡하다. 이로 인해 부상자가 상태에 따라 치료가 적정하고 근거리에 있는 병원으로 이송되지 못하고 특정 병원에 부상자가 집중되는 문제가 발생하고 있다.

따라서 이러한 구조적인 문제점을 해결하고 체계적인 응급의료 대응체계를 구축하기 위해서는 첫째, 보건소와 소방 구급대의 기능을 일부 조정하여 소방 구급대의 재난의료대응기능을 강화할 필요성이 있다. 이를 통해 재난사고 초기의 중증도 분류와 경환자 응급처치 기능을 강화하여야 한다. 둘째, 권역 응급의료센터의 의료 인력으로 구성된 재난의료지원팀을 현재 보다 더 확대하여 운영하여야 한다. 이를 통해 재난사고 현장 출동시간의 단축이 가능하고 중환자 응급처치 시간을 확보할 수 있다. 셋째, 사상자에 대한 분산 이송이 효율적으로 이루어지도록 시스템의 지원이 필요하다. 현장과 병원간에 상황 정보가 실시간으로 공유될 수 있는 정보시스템이 구축되어야 한다.

먼저, 보건소와 소방 구급대의 기능을 조정하여 소방 구급대에 초기 응급처치 지휘권을 부여하여야 한다. 소방 구급대의 경우 상시 출동체계가 구축되어 있고 평상시 응급환자에 대한 조치와 이송을 주 임무로 수행하고 있다. 따라서 재난사고가 발생한 경우에 일상 업무의 연속선 상에서 대응할 수 있는 기능적 장점이 있다. 소방 구급대의 기능을 강화하기 위해서는 소방서별 소방구급대에 중간관리자급의 구급대장 직을 신설하는 방안을 검토할 필요성이 있다. 구급대장은 평상시에는 구급대를 관리하고 유사시에는 다수의 구급차로 구성된초기 현장응급의료소를 지휘할 수 있도록 하는 역할을 수행하여야 한다.

다음으로, 지금 보다 재난의료지원팀을 확대 운영하여야 한다. 현재 권역 응급의료센터의 인력으로 구성된 지원팀의 범위를 지역 응급의료센터 급으로 확대하여 출동시간을 단축할 필요가 있다. 단, 사고가 발생한 지역의 의료 인력이 현장으로 출동하는 경우에 병원 처치에 공백이 발생할 수 있으므로 출동 지령 시 사고지역 인근의 자원을 소집하는 방식으로 운영하여야 한다. 권역 응급의료센터는 지역 내 사고 시 출동하고 타 지역 사고의 경우에는 지역 응급의료센터의 의료지원팀을 지원하는 기능으로 전환하여야 한다. 즉 권역 재난의료지원팀은 재난사고 중기 이후 또는 구조 작업에 장시간이 소요되는 특정한 상황에 전문적인 중증도 분류와 응급처치 등 중환진료를 담당하는 체계로 전환하여야 할 것이다.

마지막으로, 재난사고가 발생한 경우에 현장에서 활동하는 응급의료 자원과 병원 간의 정보 연계성이 약하면 특정 병원에 사상자가 몰리는 집중현상이 발생한다. 현장과 병원 간의 정보시스템이 상호 연계되어야 수용능력이 초과되지 않고 치료가 적정한 근거리에 위치한 병원으로의 분산 이송이 가능하다. 따라서 현장응급의료소와 지역병원 간 네트워크가 연결되어 현장에서 병원의 병상 정보 등을 확인하고 치료가 적절한 병원으로 분산 이송을 할 수 있도록 지원하는 정보공유시스템이 구축되어야 할 것이다.

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